河北省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計(jì)生委副主任段云波

新一輪醫(yī)改以來(lái)，經(jīng)過(guò)從易到難、從局部到整體的不斷探索，取得了重大階段性成效。當(dāng)前改革涉及的利益群體越來(lái)越多，觸及的體制機(jī)制矛盾越來(lái)越復(fù)雜，人民群眾對(duì)改革的期盼越來(lái)越高，改革難度可想而知。啃下深化醫(yī)改這塊硬骨頭，必須以重大問(wèn)題為導(dǎo)向，用問(wèn)題倒逼改革，逐一破解醫(yī)改難題。

2016年，我省按照國(guó)家安排部署，立足省情，將頂層設(shè)計(jì)和實(shí)踐創(chuàng)新相結(jié)合，著力在分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破，努力走出一條富有本地特色的公立醫(yī)院改革發(fā)展道路。

一、完善分級(jí)診療制度，解決群眾“看病難”問(wèn)題

分級(jí)診療制度是醫(yī)改的重中之重，是提高醫(yī)療服務(wù)整體績(jī)效，解決大醫(yī)院患者扎堆這一“看病難”問(wèn)題的一劑良方。2016年，我省著重推進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，在提升基層服務(wù)能力、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等方面進(jìn)行了有益嘗試。提升能力是基礎(chǔ)，啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院綜合能力提升工程，持續(xù)抓好“建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動(dòng)，開(kāi)展基層衛(wèi)生崗位練兵和技能競(jìng)賽，切實(shí)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。簽約服務(wù)是關(guān)鍵，七部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)》，從糖尿病、高血壓等慢性疾病做起，通過(guò)柔性引導(dǎo)、差別化配套機(jī)制，帶動(dòng)慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病診療“下沉”到基層。邯鄲市每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)人數(shù)1500人左右，重點(diǎn)為65歲以上簽約老人提供定期體檢、上門巡診、社會(huì)護(hù)理和健康管理等服務(wù)。緊密型醫(yī)聯(lián)體是核心，唐山市依托唐山工人醫(yī)院等4家三級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，聯(lián)結(jié)了80多所社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分二級(jí)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，患者得到合理分流，基層醫(yī)療服務(wù)能力得到提升。

二、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，厘清政府與市場(chǎng)的關(guān)系

新一輪醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的公益性質(zhì)，這就需要各級(jí)政府和部門科學(xué)、理性地處理好公益性與市場(chǎng)化的關(guān)系，將該管的管起來(lái)，該放的放下去。我省強(qiáng)力啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院示范創(chuàng)建活動(dòng)，不斷加大宣傳培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流、督導(dǎo)聯(lián)系和考核問(wèn)責(zé)力度，加快推進(jìn)公立醫(yī)院投入、管理、運(yùn)行、人事、分配、評(píng)價(jià)等深層次綜合改革。牢牢抓住法人治理結(jié)構(gòu)這一核心，不斷優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系。邯鄲、衡水等市創(chuàng)新人員編制，實(shí)行人員控制數(shù)管理，推行編制備案和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。廊坊香河縣建立了以縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)和醫(yī)院法人為核心的治理結(jié)構(gòu)，成立了公立醫(yī)院管委會(huì)和監(jiān)事會(huì)，并實(shí)行院長(zhǎng)聘任制，給予人事招聘權(quán)、經(jīng)營(yíng)管理權(quán)和績(jī)效工資分配權(quán)，形成了“決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力”的良性機(jī)制。

三、健全全民醫(yī)保制度，推進(jìn)支付方式改革

全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，在引導(dǎo)醫(yī)療行為、完善醫(yī)療價(jià)格、控制醫(yī)療費(fèi)用等多方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。我省在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、應(yīng)保盡保基礎(chǔ)上，系統(tǒng)推進(jìn)復(fù)合型支付方式改革，使總額預(yù)付與按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種（分組）付費(fèi)相結(jié)合，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)與約束作用。邢臺(tái)市在總額控制的基礎(chǔ)上，探索實(shí)行按病種分值結(jié)算。唐山市全面啟動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）工作，建成管理平臺(tái)，預(yù)計(jì)2017年底覆蓋二級(jí)以上公立醫(yī)院。廊坊市推行臨床路徑管理，提高管理病種數(shù)和實(shí)施例數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，截至2016年9月底，全市二級(jí)以上綜合醫(yī)院累計(jì)開(kāi)展病種數(shù)232個(gè)，入組率達(dá)63.06%，完成率達(dá)77.69%。

四、規(guī)范藥品供應(yīng)保障制度，降低虛高藥價(jià)

藥價(jià)改革自新醫(yī)改之初就成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差價(jià)銷售常態(tài)化，藥價(jià)改革初見(jiàn)成效，但關(guān)于藥價(jià)虛高的呼聲卻遠(yuǎn)未停息。我省狠抓生產(chǎn)、流通、使用三個(gè)環(huán)節(jié)，強(qiáng)力推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，大力治理藥品耗材利益鏈條，嚴(yán)格實(shí)施處方負(fù)面清單管理和處方點(diǎn)評(píng)，堅(jiān)決破除以藥補(bǔ)醫(yī)。全面推進(jìn)京津冀藥品聯(lián)合采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)藥品中標(biāo)價(jià)格互認(rèn)，經(jīng)與我省2015年藥品采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行比對(duì)測(cè)算，可比較品種藥品價(jià)格平均下降17%左右。唐山市采用GPO藥采聯(lián)盟方式，以市為單位集中采購(gòu)藥品耗材，僅2016年8—9月16家醫(yī)院節(jié)約資金7621.73萬(wàn)元，降低16.59%。

五、構(gòu)建綜合監(jiān)管體系，推進(jìn)監(jiān)管法制化和規(guī)范化

完善與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的監(jiān)管模式，提高健康服務(wù)和綜合監(jiān)管的效率和水平，是醫(yī)改步入深水區(qū)的客觀要求。我省不斷完善政府監(jiān)管主導(dǎo)、第三方廣泛參與、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和社會(huì)監(jiān)督為補(bǔ)充的多元化綜合監(jiān)管體系，建立健全職責(zé)明確、分工協(xié)作、運(yùn)行規(guī)范、科學(xué)有效的綜合監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、績(jī)效考核、質(zhì)量安全、價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息每年都要向社會(huì)公布。

六、堅(jiān)持高站位，突出關(guān)鍵點(diǎn)，全力做好深化醫(yī)改德政工程

2016年，我省深化醫(yī)改工作取得了一定成效，但是強(qiáng)有力的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制亟待建立，經(jīng)濟(jì)下行和地方財(cái)力負(fù)擔(dān)較重的矛盾依然突出，省會(huì)城市公立醫(yī)院綜合改革推進(jìn)難度較大。

“十三五”時(shí)期是全面建成小康社會(huì)決勝階段，也是到2020年實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)奮斗目標(biāo)的沖刺階段。中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳也適時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》，總結(jié)了新醫(yī)改以來(lái)的進(jìn)展和成效，凝聚改革共識(shí)，提振改革信心，明晰改革路徑，提供改革策略。“十三五”時(shí)期，我們要緊緊圍繞中共中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略構(gòu)想，秉持協(xié)同發(fā)展理念，堅(jiān)持目標(biāo)引領(lǐng)、問(wèn)題導(dǎo)向，精準(zhǔn)選擇突破口，著力在三個(gè)方面重點(diǎn)突破：一是破解“兩個(gè)困境”。強(qiáng)力推進(jìn)由一名黨政領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組常務(wù)副組長(zhǎng)，直接領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門醫(yī)改工作，破解部門協(xié)調(diào)困境。強(qiáng)化政府主體責(zé)任，完善機(jī)制建設(shè)，科學(xué)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，破解藥品零差率后補(bǔ)償不到位的困境。二是堅(jiān)持“兩個(gè)并重”。要堅(jiān)持深化與擴(kuò)面并重，深化縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革。要堅(jiān)持改革方案與配套措施并重，要因地制宜地制定任務(wù)明確、分工具體、路線清晰、措施到位的實(shí)施方案。要統(tǒng)籌推進(jìn)配套措施，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，合理界定政府作為出資人的舉辦監(jiān)督職責(zé)和公立醫(yī)院的自主運(yùn)營(yíng)管理權(quán)限；創(chuàng)新公立醫(yī)院人員編制管理方式，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的編制人事和薪酬制度；探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，建立復(fù)合式付費(fèi)方式；鞏固基本藥物制度，穩(wěn)步推行“兩票制”，完善藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)制度。三是完善“一個(gè)體系”。不斷完善分級(jí)診療服務(wù)體系、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；推行不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，科學(xué)合理引導(dǎo)群眾就醫(yī)；通過(guò)托管、兼并、戰(zhàn)略聯(lián)盟等方式，建立上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作機(jī)制，組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，暢通上下轉(zhuǎn)診機(jī)制；優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容、激勵(lì)機(jī)制，突出中西醫(yī)結(jié)合，使家庭醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”。