黨的二十屆四中全會將“推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌”明確寫入“十五五”規(guī)劃建議。日前召開的國務院常務會議也對“基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌”作出部署，表明這項改革已進入全面推進階段。推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，既是落實黨中央決策部署的必答題，也是優(yōu)化醫(yī)保治理體系、提升制度韌性的內(nèi)在要求。

面對基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌這一新任務，“為什么要做？怎樣才能做好？”仍需在更加科學、系統(tǒng)的分析框架下形成共識與路徑。

首先，基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌有助于提升制度公平性和運行效率。30多年來，各地醫(yī)保政策形成了籌資水平、待遇標準、支付方式和預算管理等方面的顯著差異，導致制度碎片化，影響了參保群眾的獲得感和制度運行效率。通過省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資與待遇規(guī)則、統(tǒng)一信息平臺與經(jīng)辦流程，可有效推動制度一體化，提升醫(yī)保制度的公平性、規(guī)范性與整體績效。

其次，基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌有助于應對人口結構變化和參保結構分化風險。近年來，各地參保結構呈現(xiàn)明顯差異：職工與居民醫(yī)保參保人數(shù)比例不同，職工醫(yī)保內(nèi)部在職職工與退休人員結構分化加劇，居民醫(yī)保“一老一小”占比不斷提高。參保結構差異帶來的風險呈現(xiàn)區(qū)域不均衡特征。通過提升統(tǒng)籌層級、建立跨地區(qū)調劑機制，可在更大范圍內(nèi)平衡參保結構差異和疾病譜差異帶來的風險，提高基金運行的穩(wěn)定性和整體制度的可持續(xù)性。

最后，基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌有助于為建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度奠定基礎。在市級統(tǒng)籌基礎上進一步提升統(tǒng)籌層級，不僅可以統(tǒng)籌政策、規(guī)范管理，也能為未來探索職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的制度銜接和整合創(chuàng)造條件。隨著流動人口增加、就業(yè)方式多元化，制度間人群劃分的壁壘逐漸降低，推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌將為我國醫(yī)保制度的進一步融合和優(yōu)化提供必要支撐。

當然，在推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的進程中，需要特別關注三個方面的問題。

一是，統(tǒng)籌層次提升并非提高基金抗風險能力的根本途徑。提升統(tǒng)籌層次雖能在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)互助共濟，但基金可持續(xù)的核心在于建立健全籌資與待遇相協(xié)調的機制，科學應對人口老齡化、疾病譜變化等帶來的結構性壓力。僅依賴統(tǒng)籌層次提升并不能從根本上解決風險管理問題。

二是，統(tǒng)籌層次提升并不意味著弱化地方責任。醫(yī)療需求具有明顯的地域差異，各地參保群體在疾病譜、就醫(yī)習慣等方面存在顯著不同。無論統(tǒng)籌層級如何提升，地方政府及其醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門仍需承擔應有的基金監(jiān)管、協(xié)議管理、醫(yī)療服務調控等責任，形成省級統(tǒng)籌與地方落實的協(xié)同治理格局。

三是，統(tǒng)籌層次提升可能對做好分級診療帶來挑戰(zhàn)。隨著統(tǒng)籌層次提升、政策和基金更加統(tǒng)一，患者可能更傾向于流向醫(yī)療資源集中、服務水平高的地區(qū)就醫(yī)，從而加劇優(yōu)質醫(yī)療資源“集聚效應”，影響基層首診和轉診機制的順暢運行。若不配套加強分級診療制度建設和基層醫(yī)療服務能力，省級統(tǒng)籌在一定程度上可能削弱分級診療的執(zhí)行效果，增加基層醫(yī)療機構的服務壓力。因此，推進省級統(tǒng)籌既不是“為了統(tǒng)籌而統(tǒng)籌”，也不是簡單的資金集中，而是要在制度協(xié)調、風險調劑和治理能力提升上形成突破。

穩(wěn)妥推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，需以建立省級調劑金、規(guī)范統(tǒng)一全省經(jīng)辦服務為突破口。重點通過省級調劑金，平衡因地區(qū)間參保年齡結構差異帶來的基金運行風險。同時，全面梳理并統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項和流程，推動更多事項實現(xiàn)“省內(nèi)同辦”。建議省級醫(yī)保信息平臺及時將數(shù)據(jù)回流至各地，以支持地方對基金運行狀況的實時研判，增強基金運行的穩(wěn)定性與可持續(xù)性。在此過程中，同步強化基層醫(yī)療機構服務能力建設，確保基層首診和轉診機制有效運行。

需要強調的是，“統(tǒng)一”并非“一刀切”。如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準可與當?shù)鼐用袷杖胨綊煦^，但待遇起付線、支付比例、最高支付限額以及門診保障機制等關鍵制度要素應保持統(tǒng)一規(guī)則。在這一過程中，要同步協(xié)調財政部門，建立科學合理的分擔和激勵機制。

未來，在政策規(guī)則趨于統(tǒng)一后，適時推進兩項制度的銜接與整合。在制度框架、政策標準和管理規(guī)則基本統(tǒng)一的基礎上，有序評估職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度銜接乃至整合的可能性，并探索在一定范圍內(nèi)推進兩項制度的基金統(tǒng)籌管理，為建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度打好基礎。（作者系浙江大學老齡和健康研究中心副主任楊一心）

編審：蔣新宇 高霈寧 張艷玲